Ga naar de inhoud

Aanvraag Mantelzorgwoning

Aanvraag Mantelzorgwoning

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 9

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Over dit formulier

Dit formulier kunt u gebruiken om uw plannen ter beoordeling aan ons voor te leggen.

Zo werkt het

Dit formulier kunt u gebruiken om uw plannen ter beoordeling aan ons voor te leggen.
  • U moet aan een aantal voorwaarden voldoen om een mantelzorgwoning aan te vragen
  • Wij verzoeken u documenten van de medische verklaring van een huisarts of wijkverpleegkundige en een situatietekening te uploaden in dit formulier. Zorg dat u deze documenten vooraf heeft gemaakt en digitaal beschikbaar heeft voordat u dit formulier invult.
  • Voor een snelle en correcte afhandeling is het belangrijk dat u alle vragen juist beantwoordt en het formulier ondertekent.
  • Informatie over het verwerken van uw persoonsgegevens vindt u in het privacystatement op onze website. (opent in nieuw tabblad)
  • U kunt het formulier tussentijds opslaan en op een later tijdstip weer doorgaan. Gebruik daarvoor de link onderaan de pagina “Opslaan en later doorgaan”.
  • U logt in met DigiD.
  • Om met DigiD in te loggen, moet uw browser cookies accepteren. Dit controleert en wijzigt u eenvoudig bij de instellingen van uw internetbrowser. Het is goed om te weten dat de cookies van DigiD nooit persoons- of inloggegevens opslaan.
  • Velden met een * zijn verplicht.

Inloggen met DigiD

Heeft u DigiD?*

Voor dit onderdeel is verificatie van uw identiteit vereist.

Bij gemeente De Fryske Marren kunt u inloggen met DigiD. Voortaan kunt u met DigiD naar steeds meer overheidsinstellingen op internet. Wanneer u op de button van DigiD klikt, wordt u doorgestuurd naar de omgeving van DigiD. Nadat u bent ingelogd, wordt u automatisch teruggestuurd naar dit formulier.

DigiD staat voor Digitale Identiteit; het is een gemeenschappelijk systeem waarmee de overheid op internet uw identiteit kan verifiëren.

Met uw DigiD kunt u bij steeds meer overheidsinstellingen terecht.

Nog geen DigiD inlogcode?

Ga naar http://www.digid.nl u gaat naar een externe website om direct een DigiD inlogcode aan te vragen.

Login met DigID

Login met DigID
Inloggen bij
Mijn – De Fryske Marren
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Sectie-einde

Inloggen met DigiD

U bent succesvol ingelogd. Klik op de knop ‘Volgende’.

Uw gegevens

De vooraf ingevulde persoonsgegevens kunt u niet wijzigen.
Controleert u deze gegevens goed, mochten hier een fout in zitten dan kunt u hier informatie vinden over hoe u onjuiste persoonsgegevens aan kunt passen.

Persoonsgegevens

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Adres

Contactgegevens

Voorwaarden

U moet aan een aantal voorwaarden voldoen om deze aanvraag te kunnen doen. We checken hier samen met u of u aan deze voorwaarden voldoet. Klik hier (opent in nieuw tabblad) voor meer informatie over de medische indicatie.
Heeft u een ingevulde medische indicatie welke is afgegeven door een bevoegde (huis)arts/wijkverpleegkundige?*
Heeft u een situatietekening van de te realiseren mantelzorgwoning?*

U voldoet niet aan de voorwaarden om dit formulier te gebruiken.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Opmerking voor maker

Vergeet niet om het laatste voorwaarde veld te koppelen aan het pagina einde voor de volgende knop.

Medisch document uploaden

Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Dit formulier dient ondertekend te worden door uw huisarts of wijkverpleegkundige, voordat u het bij ons indient.

Gewenste locatie mantelzorgwoning

Bouwdetails gewenste woning

Gewenste bouwvorm
Gewenste bouwvorm dak*
Wordt er een bestaande aan-/uitbouw of bijgebouw gesloopt?*
Als er een bestaande aan-/uitbouw of een bestaand bijgebouw wordt gesloopt, geeft u dit dan aan op de situatietekening.
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Wilt u voor de mantelzorgwoning een eigen huisnummer aanvragen?*
Denkt u bij de aanvraag van een eigen huisnummer ook aan het aansluiten van eigen nutsvoorzieningen en de gevolgen met betrekking tot uitkering etc.
Stuurt u na goedkeuring en plaatsing een foto van de unit naar bag@defryskemarren.nl. Na ontvangst van de foto krijgt u een huisnummer toegewezen.
Wilt u voor de mantelzorgwoning aansluiten op de gemeentelijke riolering?*

Overig

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Ondertekenen en versturen

Verklaring*